20 junio 2006

Introducción y epidemiología


Introducción

El virus respiratorio sincicial (VRS) es una causa frecuente de infección del sistema respiratorio en humanos. Típicamente se presenta en brotes que ocurren durante varias semanas en el otoño y el invierno. Si bien los más afectados por la infección son los niños menores de 2 años, que presentan síntomas más severos, la infección ocurre en individuos de todas las edades y recientemente se ha identificado como una causa de n
eumonitis y neumonia insterticial en personas de la tercera edad. Es un virus común que causa infecciones respiratorias en personas de todas las edades, produce infecciones moderadas o graves en infantes prematuros, en personas con enfermedades pulmonares, cardíacas y en los que tienen el sistema inmunológico debilitado, ocasionándoles infecciones graves en las vías respiratorias. El virus es altamente contagioso, no sólo a través de las secreciones respiratorias de los pacientes sino también a través de las manos y objetos que han estado en contacto con el paciente. El protagonismo del VRS como virus causante de infecciones respiratorias se traduce durante las epidemias en un aumento considerable de las consultas médicas en centros de atención públicos y privados y se asocia a un aumento significativo de las hospitalizaciones de niños menores de 2 años. La vigilancia epidemiológica, es decir la búsqueda activa del virus en personas que tienen infecciones respiratorias, permite establecer el momento en que está comenzando un brote, y preparar los servicios de salud para un aumento en la demanda de atenciones. Permite también establecer el período en que las personas de mayor riesgo deben utilizar medidas preventivas para evitar el contagio. Los métodos de diagnóstico virológico disponibles para identificar el virus son altamente eficientes, permitiendo identificar a los pacientes que padecen la infección y efectuar un adecuado manejo de los síntomas.

Epidemiología

En climas templados como el nuestro, la infección por VRS se presenta como una enfermedad estacional, que aparece en brotes epidémicos cada invierno y que pueden durar hasta cinco meses. Prácticamente no circula en otras épocas del año. No se ha determinado con claridad el porque la infección evoluciona en epidemias anuales con una clara predilección por los meses fríos. Existen evidencias de que el virus está presente en la comunidad durante todo el año con baja incidencia; la mayor aglomeración de personas en lugares cerrados, su permanencia por mayor tiempo en espacios interiores, y la falta de ventilación (por el frío) de estos lugares, pueden proveer condiciones ambientales que facilitan la transmisión de persona a persona. Cuando ocurre un brote epidémico de VRS en una comunidad, se observa un aumento en los casos de síndrome bronquial obstructivo (SBO) y neumonia en niños y aumenta el número de hospitalizaciones de lactantes con infección respiratoria baja. En estudios longitudinales se ha demostrado que cerca de la mitad de los niños ha tenido una infección por VRS durante su primer año de vida, y casi el 100% ha sufrido la infección al cumplir 2 años. La sintomatología puede comprometer diversas partes del aparato respiratorio (nariz, faringe, laringe, traquea, bronquios, pulmón); un tercio de los infectados desarrolla neumonia, bronquiolitis o crisis obstructivas. Alrededor del 2,5% de los infectados debe hospitalizarse y 0.1% fallece. La severidad de los síntomas tiende a ser mayor a edades menores y la mortalidad aumenta en pacientes de riesgo, especialmente en los lactantes con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar por prematuridad, enfermedad neuromuscular o deficiencias del sistema inmunológico (cáncer, transplante, SIDA). El período de incubación es de aproximadamente 5 días (rango 2 a 8 días). Cuando una persona está infectada, sus secreciones respiratorias contienen cantidades altas de virus durante 3 a 8 días. Sin embargo este período se extiende significativamente (hasta 3 a 4 semanas) en lactantes y pacientes inmunodeprimidos. La puerta de entrada del virus a un individuo puede ser la nariz, la boca o los ojos. El virus se contagia a través de secreciones respiratorias que son expelidas en gotas de diversos tamaños al hablar, llorar, estornudar o toser. Las manos u objetos que han estado en contacto con secreciones respiratorias de un paciente infectado también sirven de vehículo de transmisión. El virus sobrevive en el ambiente y en objetos por horas. Dado que numerosos niños infectados se hospitalizan, la infección nosocomial (intrahospitalaria) es frecuente en los servicios pediátricos. No se ha determinado con claridad el porque la infección evoluciona en epidemias anuales con una clara predilección por los meses fríos. Existen evidencias de que el virus está presente en la comunidad durante todo el año con baja incidencia; la mayor aglomeración de personas en lugares cerrados, su permanencia por mayor tiempo en espacios interiores, y la falta de ventilación (por el frío) de estos lugares, pueden proveer condiciones ambientales que facilitan la transmisión de persona a persona. En nuestro país, durante 1998 tuvo una duración de 4 meses alcanzando su peak en el mes de junio, llegando a aislarse 180 casos, mientras que en el año 1999 el peak fue relativamente más tardío, a mediados de julio, con la mitad de los casos aislados, pero con una duración de 6 meses. Durante el año 2000, el comienzo del brote fue más precoz (Abril), fue de mayor intensidad que en los 2 años anteriores y se prolongó durante 5 meses hasta mediados de Septiembre.


El agente causante y sus características


El virus respiratorio sincicial (VRS) pertenece a la familia Paramixovirus. Otros miembros de ésta familia son los virus parainfluenza (también causan infecciones del tracto respiratorio), virus parotiditis (causa inflamación de las glándulas salivales) y virus sarampión (enfermedad exantemática con compromiso respiratorio, de la piel y otros órganos). El VRS fue descubierto en 1956 por J.A. Morris en Estados Unidos de Norteamérica.
Su material genético es RNA. Las partículas virales son pleomórficas, miden entre 90 y 130 nm y característicamente inducen la formación de sincicios (agrupación de células) en tejidos celulares. Se han descrito 2 grupos de VRS: A y B, dentro de los cuáles existen subgrupos. Ambos grupos pueden circular simultáneamente durante las epidemias invernales y han sido detectados en todas las regiones del mundo. A diferencia del virus influenza y de los rinovirus (del resfrío común), las diferentes cepas del virus respiratorio sincicial tienen menos variabilidad genética.

Estructura y replicación


Estructura
El virus respiratorio sincicial se encuentra envuelto en una bicapa lipídica, mide aproximadamente 150 – 300 nm de diámetro y presenta glicoproteínas ancladas a su membrana:
La proteína F, que le permite fusionarse con las células hospederas;
La proteína G que participa en la adhesión;

La proteína SH, cuya función aún no está muy clara.
Presenta RNA monocatenario de sentido negativo, asociado a la nucleoproteína (NP), fosfoproteína (P) y la polimerasa viral (L), las cuales conforman la nucleocápside. La replicación del genoma y síntesis de proteínas, se llevan a cabo en el citoplasma celular del hospedero, y luego, las nuevas partículas virales salen de la célula infectando a más.


Replicación


La replicación viral se lleva a cabo en el citoplasma. Las partículas virales salen de la célula infectada por gemación. Se inicia con la unión de la proteína G con el ácido siálico de los glicopéptidos de superficie de la célula hospedera. La proteína F promueve la fusión de membranas (virus-hospedero). El genoma se transcribe en mRNA (el ARN mensajero) y una plantlla completa positiva de RNA. Los nuevos genomas se unen a proteinas L, N y NP para formar nucleocápsides. Los viriones producidos, una vez maduros brotan a través de la membrana plasmática de la célula hospedera y salen de la célula.


Transmisión y cuadro clínico

Transmisión

El VRS se transmite fácilmente por contacto directo, a través
de manos u objetos contaminados con el virus (fomites), por gotas de saliva, al hablar, estornudar o toser.
Su
puerta de entrada es a través de la mucosa respiratoria u ocular, donde se multiplica y puede diseminarse al resto del tracto respiratorio. Además éste puede vivir más de 30 minutos en las manos. Por ello, hay que tener especial cuidado con los bebés en las salas cuna, espacios muy cerrados, ya que pueden ser un foco de contaminación.

Período de incubación: entre 3 a 6 días.


La infección generalmente produce síntomas y sus manife
staciones pueden ir desde cuadros respiratorios altos (rinitis, faringitis), traqueobronquitis, otitis media, sinusitis, hasta cuadros más severos como bronquiolitis y neumonía, especialmente en lactantes menores.


Cuadro clínico

El VRS produce infecciones en la vía respiratoria alta, simulando un resfrío (en el caso de adultos y jóvenes), pero en los lactantes o menores de 4 años, puede producir graves complicaciones a nivel del tracto respiratorio inferior, desencadenando una bronquiolitis o una neumonía.

Invadiendo principalmente el epitelio respiratorio, produce lesiones celulares por mecanismos inmunológicos. La necrosis del epitelio bronquiolar y bronquial, provoca una formación de tapones de moco, fibrina y material necrótico en las vías aéreas menores, provocando la obstrucción. Las manifestaciones clínicas son: rinitis, tos, sibilancia del pecho, disnea, cianosis, fiebre.


Signos y síntomas generales

Congestión nasal
Tos
Respiración rápida (taquipnea)
Respiración dificultosa o fatigosa
Dificultad para respirar
Cianosis (coloración cutánea azulosa causada por la falta de oxígeno)
Sibilancias
Fiebre
Tos con estridor (usualmente descrita como tos "de perro")


Cuadro clínico en los niños

Siempre comienza como un cuadro catarral con tos, mucosidad y fiebre. Posteriormente, en cuestión de uno o dos días, aparece dificultad respiratoria que, a veces, entorpece la alimentación. Ésta puede ser variable, desde casos leves que no plantean ningún problema, hasta casos graves que requieren de ingreso hospitalario.

Síntomas y Signos en niños

Tos
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Dificultad para la alimentación.
Dificultad para dormir.
Presencia de ruidos respiratorios semejantes a silbidos (sibilancias).
Aumento del trabajo respiratorio con uso de los músculos accesorios del tórax (tiraje).
Aleteo nasal (aquí el esfuerzo por respirar es importante, moviéndose el perímetro de las fosas nasales)
Pausas respiratorias prolongadas o Apneas (más comunes en pr
ematuro).
Siempre que un niño pequeño sobre todo menor de 3 meses presenta como síntoma la tos deberá ser evaluado por un profesional para descartar patología de la vía aérea inferior, como bronquiolitis o neumonía.

Resolución de la enfermedad

La mayoría de los casos la infección es autolimitada (la resuelve el propio individuo mediante el desarrollo de defensas específicas) y la recuperación comienza después de algunos días. Sin embargo en los casos severos, especialmente en niños pequeños o con factores de riesgo puede ocurrir una falla respiratoria que requiere el uso de ventilación mecánica.

La mayoría de los niños desarrolla anticuerpos y otras defensas inmunológicas específicas, pero la inmunidad contra el virus no es completa. Suelen aparecer reinfecciones frecuentemente en niños mayores y adultos, en los que la infección se manifiesta por cuadros respiratorios altos (faringitis, laringitis) que tienden a ser más prolongados y severos que los producidos por otros virus respiratorios. En ancianos o en pacientes con patología previa, el VRS puede producir infección respiratoria baja (bronquitis, neumonia) que puede ser severa.

18 junio 2006

Tratamiento y prevención

Diagnóstico

El empleo de nuevas técnicas en el diagnóstico del VRS permite optimizar el manejo clínico de los pacientes, evita el uso innecesario de antibióticos y permite la adopción de medidas para evitar la transmisión viral.
Su uso estaría indicado especialmente en lactantes menores con cuadros respiratorios bajos y también en adultos mayores.
El diagnóstico etiológico de VRS se realiza a partir de una muestra de hisopado nasofaríngeo o un aspirado nasofaríngeo. Esta muestra debe contener células suficientes que aseguren la visualización de las células del tracto respiratorio infectadas por el virus.

Pruebas diagnósticas
Son de alto rendimiento, de fácil diagnostico y procedimiento y de resultados al cabo de horas o días.
  • Inmunofluorescencia Directa (IFD): detecta VRS con una muy elevada sensibilidad .
  • Cultivo en shell vial:. La centrifugación acelera la adherencia y la penetración del virus a la célula receptora, lo que permite al cabo de 48 de incubación, identificar proteínas del virus mediante anticuerpos monoclonales específicos marcados con fluoresceína. Sensibilidad 75 a 92%
  • Directigen, RSV (Formato tipo test pack): detecta el VRS mediante EIA con sensibilidad 70-95%.
Tratamiento:

El tratamiento de la infección por VRS es sintomática, es decir, consiste en bajarle la fiebre al paciente, mantenerlo bien hidratado, ciudar la humedad ambiental, lavados nasales frecuentes y aspiración de secreciones . Son muy útiles la posición de semincorporado (para facilitar la respiración) y la kinesioterapia para movilizar las secreciones en los bronquios y evitar así las complicaciones.
A veces puede precisar medicación con broncodilatadores en aerosol aunque no siempre son eficaces.

En los casos severos se requiere de manejo de la insuficiencia respiratoria. Serán los signos de dificultad respiratoria, la edad del niño y el compromiso del estado general quienes fijaran la pauta a seguir.


Consiste en la administración de oxígeno, líquidos intravenosos y vahos nebulizados fríos, y en cuadros más severos (como los que presentan los lactantes), se utiliza Ribavirina, un análogo de guanosina que impide la replicación del genoma viral.

Los niños infectados se tienen que aislar, y se necesita implementar medidas de control para el personal hospitalario que cuida de estos niños, para evitar la transmisión del virus a pacientes no infectados.

Prevención:

Se ha intentado con mucho esfuerzo prevenir la infección por VRS, mas aun no se encuentra una manera efectiva y óptima de conseguirlo. Se ha descrito que la lactancia materna ofrecería cierta protección, los niños amantados tendrían menos riesgo de sufrir infección grave por VRS que requiera hospitalización.

En el hogar, también se pueden tomar medidas como un adecuado lavado de manos antes de atender a los lactantes y evitar la exposición de éstos a personas con infecciones respiratorias agudas. Esta misma medida es válida cuando existe un adulto mayor en el núcleo familiar.

Los niños que requieren hospitalización deben mantenerse idealmente en aislamiento respiratorio, sin embargo, esta medida no resulta práctica durante el período de mayor número de casos hospitalizados por este agente. La medida más importante de reforzar en este tipo de situación es el lavado de manos antes y después de atender a cada niño.

Se ha descrito también el uso intramuscular de anticuerpos monoclonales como el Palivizumab, durante todo el período estacional de VRS en pacientes de alto riesgo (recién nacidos prematuros y/o con broncodisplasia pulmonar)

Aun no existe una vacuna registrada para prevenir la infección por VRS. Actualmente se encuentra en desarrollo una vacuna de subunidades virales, que no ha presentado efectos adversos de importancia.

14 junio 2006

Bibliografía

Fuentes:

Sitios web
http://www.virus.med.puc.cl/virus_respiratorios/vrsincicial/vrsincicial.html; http://www.pediatraldia.cl/pb/virus_sincicial_respirato.htm